【歯科医向け】オンライン診療や相談の違いや判断軸をわかりやすく解説！

クリニックを開業している方やこれからオンライン診療、オンライン相談を行おうと思っている方向けの記事です。

オンライン診療に関するガイドラインの解説やセミナーは医科向けの情報が多く、歯科向けの情報がなかなかないことで困っている方が多く存在しています。そこでNOVENINE竹山旭先生が「歯科視点でのオンライン診療やオンライン相談」についての解説を記事にしました。

これから歯科のオンライン医療について学ぶ方におすすめの内容です。

 

オンライン診療？相談？受診勧奨？　

「相談」なのか「診療」なのか。「医療行為」なのか「非医療行為」なのかという線引きをしっかり整理しておきましょう、というのが今回お伝えしたい内容です。

オンライン相談について詳しくお話させていただきたいのですが、実はこのオンライン相談というのはドクターにとって新しい文化だと思っています。

 

 

―「相談」は新しい文化

相談というのは今まで我々医療従事者、特に医師や歯科医師はあまり経験していません。医師や歯科医師は常に医学的判断のもと患者をみているので、医学的な判断を前提としない「相談」とは非常に新しい文化という風に思われます。

 歯科業界では「オンライン」を活用すること自体まだあまり取り入れられていませんから、「オンライン」＋「相談」がセットになったオンライン相談はさらに理解されることが難しく感じます。

 オンラインセミナーも少し前までは「なんか先進的なことをやっているよね」と認識されることもありましたが、COVID-19を機にたちまちオンラインの web セミナーなどが増え、オンラインでなにか行うことは当たり前になってきたというふうに思っています。

 一方でこのオンライン相談をしっかりと理解していただくと、オンライン診療との線引きができるようになり、さまざまな活用方法があると思うので、そのあたりをお伝えできればと思います。遠隔診療の変遷と推移についてご説明した後、歯科における現状についてみていきましょう。

 

 

遠隔診療（オンライン診療）の変遷と推移

まずは遠隔診療の変遷をまとめましたのでこちらの表を参考にみていただければと思います。
以下はポイントをお伝えしています。

 平成9年は対象患者が離島や僻地の患者さんでしたが、平成27年は全ての患者さんが対象になりました。平成30年には医科のみが想定されたガイドラインが発表されましたが、今回のCOVID-19に対する時限的措置では医科/歯科の両方が対象になっています。

 最近では初診からオンライン診療を活用することについて「時限的措置ではなく恒久化を検討しましょう」と政府が発表しました。（2020/09/07に菅原官房長より発表）

 

 歯科における現状の整理とまとめ

以下の画像では歯科におけるオンライン診療についてのポイントを把握できる資料となっています。
「医療行為」と「非医療行為」の切り分けは是非おさえておきましょう。

基本的にはオンライン診療はすべての患者さん、すべての症状に対して行うことができますが、ルールが曖昧な点もありますので歯科遠隔医療分科会のHPやQ&Aなどを随時確認しながら取り組んでいただきたいです。また、初診は原則対面で行う必要がありますので是非おさえておきましょう。

歯を削るため「外科的な治療」という印象が強い歯科医療はオンライン診療とはかけ離れているように思われがちですが、我々が実際やってみて感じたのはたくさんの可能性が秘められているということでした。
まだその認識や声があがっていなかったことから、今まであまり歯科の中で普及されてこなかったと解釈しています。

 

「歯科のオンライン診療・相談・受診勧奨」のガイドラインでの定義と解釈

厚生労働省が発表した「オンライン診療の指針に記載されている４つの単語」の定義です。

黒文字で記載しているのはガイドライン上に書かれている内容で、重要だと感じた部分は赤文字で記載しています。
より解釈できるよう青の吹き出しでポイントを追記しました。

▼上記補足ポイント
【オンライン診療】
診察及び診断をリアルタイムで行うのがオンライン診療です。
ビデオ通話を使ってリアルタイムに診察や診断を行うことに限定されますので、 テキストベースのチャット形式はNGです。

【オンライン受診勧奨】
患者個人の心身の状態に応じた必要最低限の医学的判断を伴う受診勧奨をオンライン受診勧奨といいます。
実際の流れとしては、患者からの症状の訴えや心身の状態を問診ベースで伺い、疑われる疾患を判断→疾患名を列挙→受診すべき適切な診療科選択　→ 断言せずにお伝えする

　⇒オンライン診療とオンライン受診勧奨は医療行為＝判断です。

【遠隔健康医療相談(医師)】
医学的な判断を伴わない一般的な受診勧奨が遠隔健康医療相談です。
患者個人の心身の状態に応じた必要な医学的“助言” を行う行為です。

【遠隔健康医療相談(医師以外)】
一般的な医学的な情報の提供や、一般的な受診勧奨、疾患の罹患可能性の提示・診断等の医学的判断を伴わない行為。
「疾患の罹患可能性の提示」に関する注意ポイントは「診断ではない」の文言をつけるだけはNGということです。
NG例：「これはがんだと思いますよ。確定診断ではありませんよ。」

　⇒遠隔健康医療相談（医師歯科）（医師歯科以外）は非医療行為＝助言です。

 

オンライン受診勧奨には「医学的判断」と記載されていますが、遠隔健康医療相談の場合は「医学的助言」と記載されています。
オンライン受診勧奨と遠隔健康医療相談が非常に紛らわしいです。

「医学的判断と医学的助言の違いってなんですか？」という疑問を抱くと思いますが、実は現在の指針には定義がありません。

そこで、我々の知見の中から「判断」と「助言」について以下で解説します。

 

 医学的判断と医学的助言とは？

▼医学的判断とは

医学的判断とは、主として判断が分かれるケースにおいて一方（また複数）の道を選択する（提示する）ことです。

具体的には「ほっぺたに白いできものがあるけれども問題ないですか？」といった質問があった場合「その症状は口内炎である可能性が高い（又は口腔がんである可能性が高い）～ついては〇〇へ受診してください。」
→医学的判断を伴うオンライン受診勧奨になります。

 <ポイント>
「その症状は口内炎である可能性が高い（又は口腔がんである可能性が高い）～」
①口内炎と口腔の２択の内、どちらから一方である可能性が高いと判断
②診断または医学的判断

→オンライン診療

「～ついては、〇〇科へ受診してください。」
①受診すべき診療科を選択
②医学的判断に基づく受診勧奨

→オンライン受診勧奨

 

▼医学的助言とは

医学的助言とは、医学的見地からのアドバイスを行うこと。マニュアルなどにより答えが決まっている。

<ポイント>
① 選択肢（事実）の列挙
② 事実の報告
③ 単に病院に受診することを進める
④ 一般的な受診勧奨（≠オンライン受診勧奨）

→医学的助言

 

▼ご参考に：一般的な受診勧奨とは
既存にある事柄から考えてみます。市役所の保健所の健康相談員の方に患者さんが「〇〇についてどうしたらいいですか？」といった質問に対し「それはもう何かお医者さん見てもらったほうがいいですよ。」っといった回答が一般的な受診勧奨です。

 

オンライン医療を実施する時の判断軸

「相談」軸のボーダーラインを分けて図にしてみました。
また、オンライン医療を実施時の判断軸についてもまとめてみました。

形態	診療or相談（受診勧奨）
誰が	医師・歯科医師or看護師・歯科衛生士
対象	本院or保護者
タイミング	初診or再診
費用	保険診療or自由診療
ツール	チャットor画像or動画orテレビ電話/ビデオ電話

使用するシステムに制限はない（推奨はある）

まとめ：歯科オンライン診療 / 相談の捉え方

実際オンライン相談を行っているNOVENINEの見解を最後お伝えできればと思います。

• PDCAを繰り返し、どの表現がOK/NGなのか見定める必要がある
• 「こんなこと聞いていいのだろうか？」「一度聞いてみたい」などリアルタイムで最初から伺うというのは患者さんは言えなかったりするので、初診への導線としてまずはオンライン相談（テキストベースで話してみる）を行う

 → 詳しく聞きたい場合は日時を合わせてオンライン相談として診る → やっぱりちょっと気になるとなればでは実際に来院してください。といったふうに段階を踏んで診ることができるのではと経験上思っていることです。

• 通院患者さんで抜歯した方の中で「わざわざクリニックに行くのも…」「クリニックに電話するのも…」といった患者さんの心理的なサポートとして“相談”という枠を設けて活用すれば非常に有効的に働くと考えられる

(NOVENINEのサービスブラシるで実際行っているオンライン医療のケース)

ガイドライン上には詳細がなく、特に歯科のオンライン相談のルールは現在は決まっていないので、これから歯科のオンライン医療のケースを作っていき正しく取り組みたいところです。

また正しく取り組み「オフライン＋オンライン」が共存する次の時代の歯科医療のあり方を創造し「歯科医療を通じて、予防医療を醸成し、日本の医療課題解決の先にある“自由で自分らしい人生”を全ての人が実現できる社会」を現実化したいと思っています。