【歯科医師向け】2/3 歯科オンライン診療について～基礎/制度編

歯科オンライン診療を最前線でご活躍されている日本遠隔医療学会歯科遠隔医療分科会会長の長縄拓哉先生による【Tele-dentistry regular meeting-歯科オンライン診療】が2020年5月に毎週1回オンラインセミナーが開催されていました。歯科オンライン診療に関する制度や歴史について長縄先生がお話しておりました内容を記事にまとめました。

長縄拓哉　Takuya Naganawa

ムツー株式会社代表取締役　デジタルハリウッド大学大学院　歯科医師 / 医学博士

1982年生まれ。東京歯科大学卒業。初期研修医時代から都内大学病院で口腔腫瘍、顎顔面外傷、口腔感染症治療に従事。
デンマーク・オーフス大学で口腔顔面領域の難治性疼痛（OFP）について研究。口腔顔面領域の感覚検査器を開発し、国際歯科研究学会議（IADR2015, ボストン）ニューロサイエンスアワードを受賞。2017年、OFPの研究グループJapanese Center for Orofacial Neuroscience (JCON)設立。デンマークと日本の研究活動推進プロジェクト（デジタルヘルス）JD-Teletech日本代表。
日本遠隔医療学会・歯科遠隔医療分科会会長。日本口腔顔面痛学会評議員。日本口腔内科学会代議員。

これから歯科オンライン診療について学びたい方に向けた記事であり、歯科オンライン診療に関するガイドブックとしてまずお読みいただければと思います。
記事は3つに分けております。順に読めば歯科オンライン診療を始める準備段階までの知識を得られる内容となっています。是非ご覧ください。

オンライン診療（遠隔医療）について

オンライン診療・遠隔医療について基本的な種類をまずはお話ししたいと思います。

例えば、医師が患者さんを直接ビデオ通話などを用いて診察することを【D to P】といいます。
歯科医師が患者さんと話す場合でしたら【デンティスト to P】のD to Pです。 (1/3 歯科オンラインについて)、このD to Pがオンライン診療に当たります。

D to Pオンライン診療の患者さんのとなりに看護師や歯科衛生士がいる場合はwith〇〇といいます。例えば、患者さんの隣に別の医師がいることもあるので【D to P with D】というところもあれば、【D to P with DH】(with 歯科衛生士)かもしれないし、【D to P with N】 (with ナース)かもしれません。

【D to N to P】といわれていた時期もありましたが、看護師は患者さんと一緒にいますので、withの方がより適切に状況を反映していると思います。
例えば、一般歯科の先生に口腔外科専門医の先生がアドバイスするというのが【Ｄ to D】です。これまでも、遠隔で放射線診断や病理診断などがされていますが、これらも【D to D】です。

オンライン診療というのは通常【D to P】のことを指しますので【D to D】はオンライン診療とはいわず、遠隔医療のひとつの形と思っていただけたらいいと思います。

実際にクリニックで患者さんとビデオ通話しているところの風景です。
口腔顔面痛患者さんの症状の変化などを伺っています。

重要：遠隔医療の種類（電話や情報通信機器を用いた診療など）

制度についてお話させていただきます。

まずは、オンライン診療（D to P）、オンライン受診勧奨、遠隔健康医療相談の三つを覚えていただきたいと思います。

このオンライン受診勧奨、遠隔健康医療相談の間に二重線がありますが、これは歯科医師法に当たります。この左側、青く塗ってある方は歯科医師法で規定されている医療行為という枠組みに当たります。つまり、オンライン診療とオンライン受診勧奨は医療行為に分類されるということです。一方、遠隔健康医療相談は非医療行為となります。

医療行為は医療機関が主体で医療機関内で行うことになります。一方、遠隔健康医療相談は医療機関で行うことはもちろんできますが、企業が主体で医療機関外でも行うことが可能です。

これらのオンライン診療、オンライン受診勧奨、遠隔健康医療相談といった概念は、オンライン診療適切な実施に関する指針の中に記載されています。前述したように、この指針は歯科が想定されていません。

ではなぜ歯科オンライン診療の中で説明しているかというと、今回の「新型コロナウイルスの時限対応の通知の中に、この医科で出ている指針を参考にしてくださいね」ということが書かれています。ですので、これまで歯科が想定されていなかった指針ではありますが、今は歯科医の先生方もこの指針に沿ってオンライン診療を行っていただきたいと思います。

オンライン診療とオンライン相談のちがい/オンライン診療で行えるの？

さらにシンプルにまとめてみます。先ほど二重線（歯科医師法）のところがこの点数だと思ってください。前のスライドと同じように、診療と相談に別れます。

左 [診療] が医療行為で右 [医療相談] が非医療行為の相談に当たります。

また、オンライン診療の中には保険診療で行うオンライン診療と自費のオンライン診療があります。一方で、遠隔健康医療相談は全部自費です。

オンライン受診勧奨というのはどこに含まれているかというと、歯科医師法で規定されている医療行為に当たりますので左側に入ります。

私が先ほど行なっていたD to Pは自費で行っていたオンライン診療です。保険医療機関内で行なっているので保険診療で行うことも可能です。その際には電話再診料を算定することになりますね。

D to P：遠隔健康医療相談について

先ほどのオンライン診療（D to P）と何が違うかというと、遠隔健康医療相談はあくまで相談で、非医療行為であるということですね。

この遠隔健康医療相談は、患者さんと直接話すことに変わりありませんが、非医療行為であることを意識する必要があります。つまり、例えば患者さんのお口の中を観察して、全身の健康状態や既往歴、服薬歴、手術歴などを考慮してアドバイスをするような個別対応は相談の範疇を越えて、医療行為とみなされる可能性があります。

例えば「あなたの前歯部に叢生（歯並びが悪い）があるのでデンタルフロスを入れてくださいね」と言ったような、「あなたは」と個別対応してしまうのはよくないということです。

あくまでマニュアル対応が求められます。

例えば、教科書に書いてあるような一般的な知識を共有する、「口の中に何か出来物があるんですけど..」と言われた場合、一般的に口腔内にできる出来物は…とか、「矯正治療をこれから行う予定ですけどどうですかね？」といった相談は、「矯正治療は通常こんな順番で進んでいきますよ」と言ったような、一般的な知識を共有することにとどめる必要があります。

これは医療機関外でも、企業が主体で行うことも可能なものです。私は自宅で行っていました。全額自費になります。

この遠隔健康医療相談の枠組みの中でも受診勧奨を行うことが可能です。前述した、医療行為であるオンライン受診勧奨と区別が難しいかもしれませんが、相談の中で行う受診勧奨ですので、あくまでも一般的な話をする、マニュアル対応をすることになります。

まずは、医療行為に当たるオンライン受診勧奨の具体例をみてみましょう。

例えば、皮膚科の場合、「あなたのこの発疹の形状や色ですと蕁麻疹が疑われるので皮膚科を受診して下さい」といった、あなたのこの発疹、「あなた」の「この」発疹といった個別対応をしていますし、診断の結果受診勧奨を行うという医療行為にあたります。一方で、遠隔健康医療相談の方はどんなものかというと、同じ皮膚科であったら、「発疹がある場合は皮膚科を受診して下さい」というもので、これが遠隔健康医療相談で行う受診勧奨になります。